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교육부「대학의 평생교육체제 지원사업」

원주시 성인학습자 학습장려금 신청서

※ 주소이전 시 불이익사항 유무 본인 확인 필수

신청인

성    명

생년월일

성    별

▢남 ▢여

현 주 소

학 교

학 과

학 년

학 번

연락처

지급계좌

은행명

계좌번호

접수번호

신청서 접수번호

접수대학 담당자 확인

접수일자

신청서 접수일

소속            성명              (인)

□ 개인정보의 수집·이용 내역

◦ 개인정보의 수집·이용 목적: 원주시 성인학습자 학습장려금 지급대상 적격여부 확인

◦ 수집하는 개인정보 항목: 본인 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 지급계좌, 대학교, 학과

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간: 대상자 선정까지 이용되며, 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다.

◦ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 원주시 성인학습자 학습장려금 지급이

불가합니다.

※개인정보는 「개인정보보호법」에 의거 보호되며 다른 목적으로는 이용·제공되지 않습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의합니다	□ 동의함 □ 동의 안함

※ 대상자 확인을 위하여 주민등록 주소, 전입일자 열람을 위하여 수집·이용합니다.

주민등록등본 열람에 동의합니다	□ 동의함 □ 동의 안함

상기 본인은 교육부 「대학의 평생교육체제 지원사업」 수행대학의

원주시 성인학습자에게 지원하는 학습장려금을 신청합니다.

첨부 1. 주민등록초본 1부

2. 재학(입학)증명서 1부

3. 통장사본 1부

년       월       일

신청인  성명                 (서명 또는 인)

원주시장  귀하